Aunque ya pertenezca casi a la prehistoria que las fichas de los pacientes sean manuscritas por los profesionales y se archiven en cada institución médica para exclusivo uso interno, salvo derivaciones, la implementación de las historias clínicas electrónicas son aún experiencias aisladas en Argentina, al contrario de lo que sucede en otras partes de la región, como Chile, Uruguay, Ecuador y Perú, donde alcanzaron importantes grados de desarrollo.
Especialistas de fuste, como Gabriela Hamilton y Federico Tobar, afirmaron en un artículo publicado en la revista Médicos, de noviembre/16 que si hasta ahora no se universalizó en nuestro país se debe a la falta de una decisión política en adoptar este modelo de gestión, de atención y financiamiento, aun cuando funciona en una serie de experiencias aisladas como una Historia Clínica Electrónica única para los centros del primer nivel de la provincia de Salta y en otras jurisdicciones con diferentes grados de desarrollo, como el municipio de La Matanza donde se avanza en la integración de 4 hospitales municipales y 45 centros de atención primaria de la salud por medio de un sistema de información clínica integrado.
Durante el gobierno de Cristina Fernández de Kirchner uno de los mayores avances en la materia se vio en el hospital El Cruce, de Florencio Varela, que había sido concebido como un centro regional de salud de excelencia, tanto en el equipamiento tecnológico como en los recursos humanos, en el que inclusive se hicieron exitosos trasplantes. Al mismo tiempo, se le integró una red de nosocomios de menor complejidad que atendían a los pacientes de varios distritos con los que compartían las historias clínicas a través de la web, a fin de distribuir las internaciones según cada caso.
El Hospital Garraham intenta algo similar porque de otro modo sería imposible absorber en sus instalaciones la demanda que recibe de todo el país y del exterior. De hecho, los turnos se otorgan con varios meses de anticipación. Pero del dicho al hecho, hay mucho trecho, dice el refrán, que es sabiduría popular en estado puro.
El Italiano, el Austral, Mater Dei, son otros de los que ha informatizado las historias clínicas, al igual que algunos centros de salud de provincias como La Pampa, San Luis y en Ciudad de Buenos Aires: las historias clínicas electrónicas ya se implementan en 10 Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) en la zona sur de la Ciudad, y para fines de 2017 estarán vigentes en 43 establecimientos del distrito. Son 30.000 los empadronados y se prevé que para 2019 se integrarán los hospitales, laboratorios y centros de diagnóstico por imágenes.
Desde 2013 se dispuso por ley en Provincia de Buenos Aires que haya un archivo único para cada persona desde su nacimiento hasta el día de su muerte y que sea de aplicación para toda las instituciones médicas tanto públicas como privadas.
Y en octubre 2016, la Legislatura porteña aprobó por unanimidad la ley de creación del Sistema Integrador de Historias Clínicas Electrónicas (HCE), que contempla la centralización de los datos de los pacientes del sistema público de salud de la Ciudad en un único registro al cual accedan todos los establecimientos y médicos autorizados, con la salvedad de que el historial estará en un solo lugar para evitar su repetición en los distintos efectores de salud y la duplicidad de estudios. La autora del proyecto fue la diputada Victoria Roldán Méndez, de Unión PRO, presidenta de la comisión de Salud de la Legislatura.
Han sido distintos avances en materia de incorporación de la tecnología en la atención médica que, si no fueron más allá de conformar grupos cerrados y constituirse en un único modelo desde lo público y lo privado al cual adhieran todos, es atribuido por la magister en sistemas de salud y seguridad social Hamilton y el consultor internacional en políticas de salud y medicamentos Tobar, a reticencias que generan miniespacios de poder de parte de los jefes de servicio que citan a los pacientes, establecen cuántos, quiénes, y cuándo tienen que concurrir a la consulta, cuando no del manejo de agendas simultáneas de dudosa transparencia.
Integración de los datos
Describen los autores del artículo en la revista Médicos una crónica imaginaria situada en Chile, donde el 74% de los servicios de salud operan con fichas clínicas electrónicas y cuentan con sistemas informáticos que avanzan hacia la integración de todos los datos.
Una mujer va a la sala de salud luego de dejar a sus hijos en la escuela, saca turno con su número de documento digitado en una maquinita y le aparece un papel en el que le indica la hora en que llegó y que será atendida en los consultorios amarillos en aproximadamente 45 minutos. Otra opción hubiera sido tramitar el turno por internet.
El servicio de salud se divide en otros 2 colores: verde y naranja; cada uno tiene un equipo de salud familiar a cargo de un territorio similar con alrededor de 10 mil personas cada uno. Manzanas con los mismos colores mapean el área programática del centro sanitario.
La atención médica no se circunscribe al caso en particular que motiva la consulta, sino que, como miembro de un equipo de salud familiar, el profesional visualiza en la ficha clínica familiar que le aparece en la computadora alertas sobre que el hijo mayor debe recibir la vacuna contra el sarampión y que el cónyuge no ha retirado en tiempo los medicamentos antihipertensivos.
No es de comedido que le comunica a la paciente las prestaciones y cuidados pendientes, sino que del nivel de actualización y cumplimiento de esos cuidados priorizados registrados en la ficha clínica familiar depende la evaluación de su desempeño profesional.
Al concluir la consulta, la paciente va directamente a la ventanilla de farmacia dentro del mismo centro de salud y con su número de documento le entregan los remedios que el médico prescribió en forma electrónica y hasta le ofrecen llevarse la medicación crónica y la pendiente de retirar de su esposo.
La despedida es calificar con emoticones en una pantalla la experiencia vivida en el centro de salud, lo cual se procesa para un seguimiento de los niveles de satisfacción con el servicio.
Para Argentina, tanto en la esfera pública como privada, esta secuencia sería algo así como ciencia ficción. El país trasandino trabaja para llegar al 2020 con toda su población siendo atendida bajo este modelo en todos los centros de salud y contando con sistemas integrados de información apoyando su gestión.
También Ecuador viene avanzando en ese sentido, ya existen fichas clínicas electrónicas, un sistema informático para el registro estadístico que permite medir la producción de los servicios e incluso avanzar hacia su contraste con los perfiles epidemiológicos de la población atendida.
Otro avance significativo de Ecuador, que debería ser la envidia del resto de la región, es que más del 70% de las consultas ambulatorias en servicios públicos de salud son programadas. Las personas esperan mucho menos para ser atendidas, además de que la performance de los servicios y equipos de salud familiar es evaluada.
Yendo más allá, en Chile, Ecuador, Perú y Uruguay se han logrado avances significativos hacia la gestión por resultados en los servicios públicos de salud para los cuales los sistemas de información clínica resultan una pieza fundamental. Esto implica la posibilidad de incorporar incentivos al personal que genera una mejor respuesta y contribuye más a la salud de la población a su cargo.
Piedra angular del sistema de salud
Una Historia Clínica Electrónica implementada en forma estratégica podría llegar a constituirse en la piedra angular de la integración de un sistema de salud en el que se comparten entre instituciones códigos comunes, lo cual permite transitar hacia modalidades en las que las decisiones se toman en forma más coordinada.
A través de la HCE la medida del éxito pasan a ser personas (o mejor aún familias) que hayan recibido los cuidados fundamentales para su ciclo de vida. Contribuye asimismo a implementar sistemas de solicitud de turnos a través de diferentes modalidades: presencial, por teléfono o internet. Y permite compartir las agendas de citación de pacientes entre los diferentes servicios y facilitar el acceso al turno de una derivación sin tener que concurrir al servicio en cuestión para lograrlo.
Otra de las ventajas es que mejora la gestión de insumos, ya que al tener una información acabada de los pacientes atendidos, los medicamentos provistos y los insumos utilizados, es posible planificar los requerimientos de acuerdo con la demanda. Del mismo modo, posibilita planificar los recursos humanos en salud en pos de las metas de los programas y/o políticas de salud que se prioricen.
Otro punto a favor es que fortalece el monitoreo desde los niveles centrales sobre las actividades realizadas: la transparencia en la información, el acceso oportuno desde los diferentes niveles de decisión, lo cual permite realizar un monitoreo continuo de diferentes indicadores con las consiguientes correcciones en caso de desvíos o nuevos desafíos.
Al favorecer la comunicación hacia el interior de los servicios de salud y entre ellos, facilita la referencia y contrarreferencia, porque al utilizar una única HCE y una única agenda de turnos los pacientes ya no deambulan por el sistema en busca de una respuesta a su problema de salud.
Disminuye por lo tanto la cantidad y el tiempo de las filas de espera de los pacientes porque lo que circula por el sistema es la información del paciente y no el paciente. Se deja de hacer filas en cada servicio del que requiera un turno para una atención médica, una prestación o un informe de las mismas en virtud de que los turnos se gestionan a través de una única vía al igual que el retiro de los informes.
Sería el caso de una embarazada que se atiende en un hospital del conurbano para poder realizar un control completo según las normas nacionales puede tener que concurrir entre 30 y 40 veces a un servicio de salud para solicitar turnos, medicación y controles; y la realización de estudios (ecografía, exudado vaginal, controles de laboratorio, monitoreos fetales, ECG etc.).
Un aspecto destacado es que fortalece la gestión clínica porque, al estar informatizados los procesos clínicos de todas las actividades que se realizan y los recursos necesarios para llevarlos a cabo, lleva implícito el implementar guías clínicas y repensar procedimientos que permitan disminuir la variabilidad clínica entre diferentes lugares de atención médica.
Favorece el seguimiento de los pacientes, disminuye las oportunidades perdidas en particular en enfermedades crónicas y embarazadas entre otros. Al usar todos los servicios de salud una misma HCE, el paciente puede realizar sus consultas en cualquiera de ellos y queda registrado. Situación que se potencia si se implementa una ficha clínica familiar en la que aparezcan todos los miembros del grupo familiar.
Modelo de financiamiento
El trabajo subraya que el sistema permite incorporar incentivos centrados en el desempeño a través de compromisos programa y/o de gestión, porque facilita el vincular la asignación de recursos a los servicios de salud al cumplimiento de metas asistenciales. Incluso, si se emplea un modelo de atención de salud familiar y comunitaria, la HCE familiar permite identificar el cumplimiento de metas asistenciales trazadoras para cada fase del curso de vida.
Al mismo tiempo, facilita la articulación de diferentes fuentes de financiamiento, siendo que uno de los desafíos de los servicios de salud en la actualidad es la diversificación de fuentes de financiamiento. Deberán proveer servicios para un público que, en muchos casos con diferentes esquemas de protección en salud, quizás presenten diferentes modelos de contratación y pago. Al obtener un registro de las prestaciones mediante la HCE es posible realizar la facturación por cada paciente y de acuerdo con su financiador.
Como la Historia Clínica Electrónica sólo puede contribuir a resolver algunos problemas si es implementada en el marco de una estrategia de reforma, sacarles provecho en forma universal a las innovaciones implica que la conducción del sistema de salud tenga voluntad política para promover y sostener el cambio en el modelo de gestión.
Por ejemplo, hay frecuentes dificultades para ceder espacios de micropoder, ya que dentro de las organizaciones se generan pequeños espacios de poder no formal. Hay personas que citan a los pacientes, establecen cuántos, quiénes, y cuándo tienen que concurrir a la consulta. También se puede agregar la existencia de diferentes tipos de agendas que dan lugar a situaciones de discrecionalidad con escasa transparencia.
Los jefes de servicio rara vez se muestran dispuestos a ceder esa potestad. De modo que, si no hay convicción por parte de la cúpula del sistema de salud para reafirmar y sostener cambios en los procesos, la HCE no será aprovechada.
Sin embargo, también hace falta desplegar una mirada de largo plazo: elaborar un plan maestro para la implementación de una HCE a nivel nacional que se independice de los diferentes gobiernos.
Si bien los sistemas desde su concepción deberían estar pensados con un abordaje integral, en la actualidad suelen hallarse experiencias aisladas de implementación de HCE en servicios de salud privados y algunos públicos, pero sólo sirven para esa institución.
Por lo tanto, la construcción debe pensarse como un único modelo desde lo público y lo privado al cual adhieran todos.
Las autoridades sanitarias deberían priorizar la oportunidad de mejora por encima del negocio, sostienen los especialistas autores del artículo de marras.
La decisión sobre cuál tecnología o programa adquirir para incorporar HCE en los servicios introduce otra dificultad. Hay múltiples opciones comerciales provistas por diferentes empresas. Una alternativa para superar esta dificultad sería permitir que cada jurisdicción adquiera la solución informática por su cuenta, pero estableciendo un acuerdo sobre los requisitos mínimos que debe proveer y la obligatoriedad de integrarse en un sistema de HCE única regional o nacional.
Como la HCE involucra la motivación y capacitación del personal, la atención médica es recursos humanos dependiente y con diferentes grados de capacitación. A menudo una barrera para implementar la HCE es la falta de motivación de estas personas en implementar nuevas herramientas en gestión o bien porque suelen presentar analfabetismo informático lo que genera una resistencia a estos cambios.
Existen asimismo desafíos tecnológicos, como en zonas donde la conectividad y el equipamiento son insuficientes, como las rurales, lo cual requeriría generar convenios con las empresas de telecomunicaciones. Además, en algunos contextos la compra de computadoras sigue siendo un lujo más que una herramienta esencial, aunque la disminución de aranceles las abaratará.
Se impone un marco legal que acompañe estas innovaciones y algunos prerrequisitos como la habilitación de la firma electrónica, la posibilidad de que la prescripción médica no se haga en papel, etcétera.
Pero por sobre todo mencionan la necesidad de definir soluciones adecuadas para garantizar la protección de datos y de la identidad de los usuarios.
La ley argentina 25.326, Protección de los Datos Personales contempla especialmente los llamados "datos sensibles", que incluyen el origen étnico, las opiniones políticas, las convicciones religiosas y la información referente a la salud o la vida sexual. En este sentido, no se puede revelar en la Argentina ningún dato médico de personas determinadas (o determinables). Específicamente en el artículo 8.- (Datos relativos a la salud). Establece que los establecimientos sanitarios públicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud física o mental de los pacientes que acudan a los mismos respetando los principios del secreto profesional.
En el artículo 10 (Deber de Confidencialidad) expresa que las personas que intervengan en el manejo de esos datos personales en cualquiera de sus fases, están obligados al secreto profesional aún después de finalizada la relación con el titular de los archivos.
No obstante, campean aprehensiones acerca de los riesgos que entraña que los datos estén en línea. Timothy Libert, investigador de la Escuela de Comunicación Annenberg de la Universidad de Pensilvania, acaba de publicar un estudio en el que muestra que 9 de cada 10 búsquedas de información en sitios de salud públicos o privados abren las puertas a "terceros partidos", ya sean compañías de marketing que diseñan avisos específicos para el usuario, ya sean brokers de datos, que simplemente recogen información y la venden.
Y advierte Libert:"La información personal de salud, históricamente protegida por el juramento hipocrático, se ha convertido súbitamente en propiedad de corporaciones privadas que pueden vendérsela al mejor postor o usarla accidentalmente para discriminar a los enfermos".